RipassiNeonatologia
Trattamento con surfattante (RDS, tecniche INSURE/LISA/INRECSURE, ritrattamento e altri impieghi)
Diagnosi della sindrome da distress respiratorio, criteri per il surfattante, tecniche di somministrazione, ritrattamento e impieghi diversi dalla RDS.
In sintesi
Nel pretermine con sindrome da distress respiratorio (RDS) il surfattante va somministrato precocemente quando la CPAP non basta, preferibilmente con tecniche che evitano la ventilazione meccanica. Non deve essere dato di routine a tutti i pretermine: la soglia è il fabbisogno di ossigeno in CPAP adeguata, eventualmente guidato dall'ecografia polmonare.
Prima di somministrare il surfattante escludere le cause di distress che non ne beneficiano: pneumotorace, cardiopatia congenita cianogena, ernia diaframmatica, tachipnea transitoria.
Diagnosi
- Clinica: tachipnea, rientramenti, gemito espiratorio, alitamento, cianosi nelle prime ore di vita in un neonato pretermine.
- Imaging: radiografia con quadro reticologranulare e broncogramma aereo, oppure ecografia polmonare con pattern bianco compatto (lo score ecografico ≥ 8 nei pretermine sotto 30 settimane predice la necessità di surfattante).
- Emogas: ipossiemia, PaCO2 inizialmente normale o bassa, poi in aumento con acidosi respiratoria.
- Diagnosi differenziale: tachipnea transitoria, polmonite e sepsi (tamponi, indici), pneumotorace, cardiopatie, ipertensione polmonare, ernia diaframmatica.
Indicazioni
- Neonato in CPAP ≥ 6 cmH2O (7-8 se necessario) che richiede FiO2 > 0,30 per mantenere SpO2 90-94%, con quadro compatibile con RDS in peggioramento.
- Score di ecografia polmonare ≥ 8 nei pretermine sotto 30 settimane, anche con FiO2 inferiore, nei centri che lo utilizzano.
- Pretermine intubato per RDS.
- Somministrare il prima possibile, entro le prime ore di vita.
Preparato e dose
- Poractant alfa 200 mg/kg come prima dose (superiore a 100 mg/kg per riduzione di mortalità e ritrattamenti); in alternativa beractant 100 mg/kg.
- Ritrattamento con 100-200 mg/kg se persiste o peggiora il fabbisogno di ossigeno (FiO2 > 0,30-0,40) con RDS confermata, dopo aver escluso altre cause; fino a 2-3 dosi complessive.
- Portare la fiala a temperatura ambiente senza agitarla.
Tecniche di somministrazione
| Tecnica | Popolazione | Elementi chiave |
|---|---|---|
| LISA o MIST (catetere sottile) | Pretermine in respiro spontaneo, preferenza sotto 32 settimane | Catetere sottile in trachea con laringoscopia, CPAP mantenuta, nessuna ventilazione a pressione positiva |
| INSURE | Neonati che non tollerano la LISA o centri senza esperienza | Intubazione, surfattante, breve ventilazione, estubazione entro 30 minuti verso NIV |
| IN-REC-SUR-E | Pretermine 24-27 settimane al fallimento della CPAP | Reclutamento in alta frequenza prima del surfattante, poi estubazione rapida |
| Tubo endotracheale | Neonato già intubato o con fallimento della NIV | Somministrazione in bolo con circuito chiuso, ventilazione protettiva |
LISA
- Monitoraggio di SpO2 e frequenza cardiaca, CPAP proseguita.
- Premedicazione secondo il protocollo del centro (per esempio fentanyl 0,5-1 mcg/kg o propofol a basse dosi), con attenzione all'apnea; saccarosio e contenimento.
- Laringoscopia diretta o videolaringoscopia; catetere inserito 1,5 cm oltre le corde vocali sotto 27 settimane, 2 cm nei più grandi.
- Somministrazione lenta in 1-3 minuti, poi rimozione del catetere.
- Proseguire CPAP 7-8 cmH2O o NIPPV; stimolare il respiro, ventilare con maschera solo se apnea prolungata o bradicardia.
INSURE
- Premedicazione (atropina 20 mcg/kg e fentanyl 1-2 mcg/kg, oppure secondo protocollo).
- Intubazione e verifica della posizione del tubo.
- Surfattante in bolo tramite raccordo a circuito chiuso.
- Breve ventilazione manuale o meccanica (PIP 18-22, PEEP 5-6, frequenza 30-40).
- Estubazione entro 30 minuti verso CPAP o NIPPV se il respiro spontaneo è valido.
Dopo la somministrazione
- La compliance polmonare migliora rapidamente: ridurre FiO2 e pressioni per evitare iperossia, ipocapnia e pneumotorace.
- Controllare emogas e radiografia o ecografia; caffeina se non ancora avviata.
- Reflusso di surfattante, desaturazione e bradicardia transitorie sono frequenti durante la procedura.
Altri impieghi
- Sindrome da aspirazione di meconio: surfattante in bolo (fino a 200 mg/kg) nei neonati ventilati con insufficienza respiratoria moderata-grave; il lavaggio broncoalveolare con surfattante diluito resta sperimentale.
- Polmonite e sepsi con inattivazione del surfattante, emorragia polmonare: possibile beneficio in casi selezionati.
- Ernia diaframmatica congenita: non raccomandato di routine.
Bibliografia
- Sweet DG, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology. 2023;120:3-23.
- Vento G, et al. Lung recruitment before surfactant administration in extremely preterm neonates with respiratory distress syndrome (IN-REC-SUR-E). Lancet Respir Med. 2021;9:159-166.
- Abdel-Latif ME, et al. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021;CD011672.
- Raimondi F, et al. Lung ultrasound for surfactant replacement in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106:F575-F580.