Iperammoniemia

L'iperammoniemia è un'emergenza neurologica: il danno cerebrale dipende dal valore massimo e dalla durata dell'esposizione. Va ricercata in ogni neonato o bambino con encefalopatia non spiegata, vomito ricorrente con letargia o quadro simil-settico senza conferma infettiva. Le cause principali sono i difetti del ciclo dell'urea e le acidemie organiche.

Conversione: µg/dL × 0,59 = µmol/L.

• Sangue venoso o arterioso fluido, senza laccio prolungato; non capillare.
• Provetta con EDTA o eparina, trasportata in ghiaccio e analizzata entro 30 minuti.
• Emolisi, ritardo e prelievo difficoltoso danno valori falsamente elevati: ripetere un valore lievemente aumentato in un bambino asintomatico.

• Neonato: dopo un intervallo libero di 24-72 ore, rifiuto dell'alimentazione, vomito, letargia, ipotonia, tachipnea, convulsioni, coma; spesso interpretato come sepsi.
• Lattante e bambino: vomito ricorrente, letargia, atassia, alterazioni del comportamento, cefalea, rifiuto delle proteine, episodi scatenati da infezioni, digiuno o pasti iperproteici.
• Indizi di laboratorio: alcalosi respiratoria (iperpnea centrale) nei difetti del ciclo dell'urea; acidosi metabolica con gap anionico aumentato e chetosi nelle acidemie organiche; ipoglicemia nei difetti della beta-ossidazione.

Da prelevare prima di avviare la terapia, senza ritardarla:

• Emogasanalisi, glicemia, lattato, elettroliti con gap anionico, chetoni plasmatici o urinari.
• Funzione epatica, coagulazione, urea, creatinina, CK, emocromo.
• Aminoacidi plasmatici, acilcarnitine (anche su spot di sangue), acidi organici urinari, acido orotico urinario.
• Conservare una provetta di plasma congelato e un campione di urine per esami successivi.

1. ABCDE; intubazione se GCS ≤ 8 o insufficienza respiratoria. Trattare le convulsioni.
2. Sospendere ogni apporto proteico per 24-48 ore (non oltre, per evitare il catabolismo).
3. Glucosio EV 10% (o più concentrato con accesso centrale) a 8-10 mg/kg/min nel neonato e 6-8 mg/kg/min nel bambino, con elettroliti; insulina 0,01-0,05 UI/kg/h se glicemia > 180-200 mg/dL, per mantenere l'anabolismo.
4. Lipidi EV 1-2 g/kg/die appena esclusi i difetti della beta-ossidazione.
5. Scavenger dell'ammonio e farmaci specifici, in accordo con il centro metabolico:

1. Prevenire il catabolismo: trattare febbre e infezioni, evitare il digiuno.
2. Evitare valproato, corticosteroidi ad alte dosi e soluzioni ipotoniche; attenzione al carico di sodio degli scavenger.

Depurazione extracorporea

Indicata (emodiafiltrazione continua o emodialisi; la dialisi peritoneale è meno efficace) se:

• ammonio > 250-300 µmol/L nel neonato, o > 400-500 µmol/L con encefalopatia moderata-grave;
• mancata riduzione dell'ammonio dopo 3-6 ore di terapia medica;
• coma o edema cerebrale.

Allertare precocemente la terapia intensiva e il nefrologo pediatrico: la preparazione richiede tempo.

• Ammonio ogni 3-4 ore fino a stabilizzazione, glicemia ogni ora, elettroliti ed emogasanalisi ogni 4-6 ore.
• Valutazione neurologica ripetuta, segni di ipertensione endocranica.
• Reintrodurre le proteine (0,5-1 g/kg/die) entro 24-48 ore secondo l'indicazione del centro metabolico.

• Häberle J, et al. Suggested guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders: first revision. J Inherit Metab Dis. 2019;42:1192-1230.
• Forny P, et al. Guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic acidaemia and propionic acidaemia: first revision. J Inherit Metab Dis. 2021;44:566-592.
• Società Italiana per lo Studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale (SIMMESN). Protocolli di emergenza per le malattie metaboliche.
• British Inherited Metabolic Disease Group (BIMDG). Emergency guidelines: hyperammonaemia.