Infezioni neonatali (EOS/LOS) e infezioni congenite TORCH
Valutazione del rischio di sepsi precoce, esami e terapia empirica della sepsi precoce e tardiva, durata degli antibiotici e approccio alle infezioni congenite.
In sintesi
La sepsi neonatale precoce (entro 72 ore, trasmissione verticale: streptococco di gruppo B ed Escherichia coli) e tardiva (dopo 72 ore, spesso nosocomiale: stafilococchi coagulasi-negativi, Staphylococcus aureus, Gram-negativi) hanno segni iniziali aspecifici. Nessun biomarcatore esclude la sepsi in un neonato sintomatico: la clinica guida l'avvio della terapia, gli esami ne guidano la durata.
Segni d'allarme
Ridotta reattività, ipotonia, suzione debole; tachipnea, gemito, apnee, aumento del fabbisogno di ossigeno; tachicardia, riempimento capillare prolungato, ipotensione; ipotermia o febbre; distensione addominale, vomito, intolleranza alimentare; ittero precoce; iper o ipoglicemia; acidosi metabolica; convulsioni.
Sepsi precoce (entro 72 ore)
Fattori di rischio: febbre materna intrapartum ≥ 38 °C, corionamnionite, rottura delle membrane ≥ 18 ore, colonizzazione da streptococco di gruppo B con profilassi assente o inadeguata (meno di 4 ore prima del parto), prematurità.
| Neonato ≥ 35 settimane | Condotta |
|---|---|
| Sintomatico | Emocoltura, emocromo, PCR; antibiotico empirico |
| Asintomatico con fattori di rischio | Calcolatore di rischio (Kaiser) o osservazione clinica strutturata con parametri ogni 4 ore per 36-48 ore |
| Asintomatico senza fattori di rischio | Assistenza di routine |
Nel pretermine sotto 35 settimane il rischio dipende dalle circostanze del parto: il parto pretermine per indicazione materna non infettiva con membrane integre è a basso rischio; travaglio pretermine spontaneo, rottura prolungata o sospetta infezione intraamniotica richiedono valutazione e, spesso, terapia.
Sepsi tardiva (dopo 72 ore)
Fattori di rischio: prematurità, catetere venoso centrale, nutrizione parenterale, ventilazione meccanica, chirurgia, degenza prolungata. In un neonato a domicilio considerare anche infezione delle vie urinarie, meningite, HSV, enterovirus.
Esami
- Emocoltura prima dell'antibiotico (almeno 1 mL), urinocoltura con cateterismo o puntura sovrapubica nella sepsi tardiva, liquor se indicato.
- Emocromo con formula: rapporto tra neutrofili immaturi e totali > 0,2-0,27 e leucopenia o neutropenia hanno valore orientativo.
- PCR: aumenta dopo 6-8 ore; due valori normali a distanza di 24 ore hanno un elevato valore predittivo negativo e permettono di sospendere l'antibiotico con colture negative.
- Procalcitonina: aumenta prima, ma ha un incremento fisiologico nelle prime 24-48 ore di vita.
- Glicemia, emogasanalisi, lattato, elettroliti, funzione renale ed epatica, coagulazione se sanguinamento.
Rachicentesi
Indicata se: emocoltura positiva, segni neurologici, deterioramento clinico, sepsi tardiva. Rinviarla se il neonato è instabile o con coagulopatia, senza ritardare l'antibiotico.
Terapia empirica
| Situazione | Schema |
|---|---|
| Sepsi precoce | Ampicillina 50 mg/kg ogni 12 ore (ogni 8 ore dopo la prima settimana) + gentamicina 4-5 mg/kg con intervallo secondo età gestazionale e postnatale |
| Sepsi precoce con sospetta meningite | Ampicillina 100 mg/kg ogni 8 ore + cefotaxime 50 mg/kg ogni 6-12 ore (o gentamicina secondo protocollo) |
| Sepsi tardiva comunitaria | Ampicillina + cefotaxime (o gentamicina se liquor negativo) |
| Sepsi tardiva nosocomiale | Vancomicina o oxacillina/flucloxacillina + aminoglicoside o cefotaxime, secondo epidemiologia del reparto |
| Sospetta infezione da HSV (vescicole, convulsioni, epatite, CID) | Aggiungere aciclovir 20 mg/kg ogni 8 ore |
| Sospetta candidosi (pretermine < 1000 g, colonizzazione, piastrinopenia) | Amfotericina B liposomiale o fluconazolo secondo protocollo |
Monitorare i livelli di gentamicina e vancomicina e la funzione renale.
Durata
| Situazione | Durata |
|---|---|
| Colture negative a 36-48 ore, neonato asintomatico, PCR normali | Sospendere |
| Sepsi con emocoltura positiva senza meningite | 7-10 giorni (10-14 per Gram-negativi e S. aureus) |
| Meningite da streptococco di gruppo B | 14 giorni |
| Meningite da Gram-negativi | 21 giorni |
| Sepsi a colture negative con quadro clinico e biomarcatori molto suggestivi | 5-7 giorni |
Rimuovere i cateteri centrali in caso di batteriemia da S. aureus, Gram-negativi o Candida.
Infezioni congenite (TORCH)
Sospettarle in presenza di restrizione di crescita, microcefalia, calcificazioni intracraniche, epatosplenomegalia, ittero coniugato, petecchie e piastrinopenia, corioretinite, cataratta, sordità, esantema.
| Infezione | Diagnosi neonatale | Terapia |
|---|---|---|
| Citomegalovirus | PCR su urine o saliva entro 21 giorni (dopo, su cartoncino dello screening) | Valganciclovir 16 mg/kg ogni 12 ore per 6 mesi se sintomatica o con sordità, iniziato entro 1 mese |
| Toxoplasma | IgM e IgA, PCR, confronto delle IgG con la madre, fondo oculare, ecografia cerebrale | Pirimetamina, sulfadiazina e acido folinico per 12 mesi |
| Sifilide | VDRL/RPR del neonato confrontato con la madre, radiografia delle ossa lunghe, liquor | Penicillina G cristallina 50.000 UI/kg ogni 12 ore (poi ogni 8) per 10 giorni |
| Rosolia | IgM, PCR | Supporto, follow-up cardiologico, oculistico e audiologico |
| Herpes simplex | PCR su sangue, liquor, lesioni, mucose | Aciclovir 20 mg/kg ogni 8 ore per 14-21 giorni |
| HIV, HBV, HCV | Protocolli specifici di profilassi e follow-up | Profilassi antiretrovirale; vaccino e immunoglobuline anti-HBV entro 12 ore |
Bibliografia
- Puopolo KM, et al. Management of infants at risk for group B streptococcal disease. Pediatrics. 2019;144:e20191881.
- Puopolo KM, et al. Management of neonates born at ≥ 35 0/7 weeks' gestation with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics. 2018;142:e20182894.
- NICE. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. NG195. 2021, aggiornata 2024.
- Rawlinson WD, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations. Lancet Infect Dis. 2017;17:e177-e188.
- Società Italiana di Neonatologia. Raccomandazioni per la prevenzione e la gestione della sepsi precoce da streptococco di gruppo B. 2017.