Supporto respiratorio (NIV/IMV/HFOV) e caffeina

Nel neonato pretermine evitare o abbreviare la ventilazione invasiva riduce il rischio di morte o di displasia broncopolmonare. La strategia si basa su CPAP precoce, surfattante con tecniche meno invasive quando necessario, ventilazione protettiva con volume target se l'intubazione è inevitabile, estubazione precoce e caffeina.

Interfacce: cannule binasali corte o maschera nasale, alternandole per prevenire lesioni del setto. Le cannule degli alti flussi non devono occludere più del 50% delle narici.

Almeno uno tra:

• lavoro respiratorio eccessivo (score di Silverman > 6) nonostante supporto non invasivo ottimizzato;
• apnee ricorrenti (più di 4 episodi all'ora o più di 2 che richiedono ventilazione con maschera) nonostante caffeina e NIPPV;
• acidosi respiratoria: pH < 7,20 con PaCO2 > 60-65 mmHg;
• FiO2 > 0,40 per mantenere SpO2 90-94% con CPAP 7-8 cmH2O o NIPPV;
• instabilità cardiovascolare, shock, bradicardia;
• condizioni che controindicano la ventilazione non invasiva (ernia diaframmatica, atresia esofagea con fistola, perforazione o ostruzione intestinale, chirurgia).

Premedicazione per l'intubazione non urgente: fentanyl 1-2 mcg/kg (o morfina), atropina 20 mcg/kg, curaro a breve durata d'azione.

• Preferire la ventilazione a volume target (volume garantito): volume corrente 4-6 mL/kg nel pretermine (fino a 6-7 mL/kg dopo la prima settimana o nella displasia).
• PEEP 5-8 cmH2O, scelta in base all'ossigenazione e all'espansione polmonare (radiografia con circa 8 spazi intercostali posteriori).
• Tempo inspiratorio 0,3-0,4 s; frequenza 40-60/min.
• Modalità sincronizzate (assistita-controllata o SIMV con pressione di supporto).

Indicazioni: insufficienza della ventilazione convenzionale (pressione media elevata, FiO2 > 0,4-0,5), sindromi da perdita d'aria (enfisema interstiziale, pneumotorace), ernia diaframmatica, ipertensione polmonare persistente.

• Strategia di volume polmonare ottimale: pressione media 1-2 cmH2O sopra quella in convenzionale, reclutamento a step guidato dalla FiO2, poi riduzione fino al punto di chiusura e risalita di 1-2 cmH2O.
• Frequenza 10-15 Hz nel pretermine; ampiezza regolata sulla vibrazione toracica e sulla PaCO2, preferibilmente con volume oscillatorio garantito.
• Nelle sindromi da perdita d'aria strategia a basso volume.
• Indice di ossigenazione (MAP × FiO2 × 100 / PaO2) per valutare la gravità: > 25 grave, > 40 critico.

• Valutare l'estubazione ogni giorno appena possibile, idealmente nella prima settimana.
• Criteri indicativi: pressione media < 8-10 cmH2O, FiO2 < 0,30-0,35, volume target 4-5 mL/kg con pressione inspiratoria bassa, respiro spontaneo valido, emogas accettabili.
• Estubare verso CPAP 7-8 cmH2O o NIPPV, che riducono il fallimento rispetto agli alti flussi nei più piccoli.
• Desametasone a basse dosi (schema DART) in casi selezionati di dipendenza dal ventilatore dopo la seconda settimana, su indicazione del centro.

• Indicazioni: apnee della prematurità, facilitazione dell'estubazione, profilassi nei pretermine sotto 30 settimane o 1250 g fin dai primi giorni (riduce la displasia broncopolmonare, la necessità di trattare il dotto arterioso e migliora gli esiti neurologici).
• Sospensione abituale a 33-34 settimane di età postmestruale, dopo 5-7 giorni senza apnee significative.
• Effetti collaterali: tachicardia (ridurre se > 180/min), agitazione, intolleranza alimentare, scarso accrescimento ponderale.

• Sweet DG, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology. 2023;120:3-23.
• Klingenberg C, et al. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2017;CD003666.
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• Lemyre B, et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal CPAP for preterm infants after extubation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;CD003212.