Sindromi da air leak (PNX, pneumomediastino, PIE): diagnosi e gestione (HFOV + quando drenare)

Le sindromi da perdita d'aria derivano dalla rottura di alveoli in un polmone fragile. Il pneumotorace spontaneo del neonato a termine è spesso lieve e si risolve senza intervento; nel neonato ventilato il pneumotorace iperteso è un'emergenza che richiede decompressione immediata.

• Segni clinici: tachipnea, rientramenti, desaturazione, asimmetria del torace e del murmure vescicolare, spostamento dell'itto cardiaco, distensione addominale (abbassamento del diaframma), ipotensione nel pneumotorace iperteso.
• Transilluminazione con fonte di luce fredda: utile al letto, soprattutto nel pretermine.
• Ecografia polmonare: assenza dello scivolamento pleurico, assenza di linee B, punto polmone (alta specificità).
• Radiografia del torace anteroposteriore; laterale a raggio orizzontale se dubbio.

Pneumotorace in respiro spontaneo, stabile

1. Monitoraggio continuo di SpO2 e frequenza cardiaca, ossigeno per mantenere SpO2 nel range; l'ossigeno ad alta concentrazione per accelerare il riassorbimento non è raccomandato nel neonato.
2. Supporto non invasivo solo se necessario, con pressioni basse.
3. Controllo clinico ed ecografico o radiologico ogni 12-24 ore fino alla risoluzione.

Pneumotorace sintomatico o in ventilazione

1. Instabile o iperteso: toracentesi con ago-cannula 22-24 G nel 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare (sopra il margine superiore della costa inferiore), collegata a rubinetto e siringa.
2. Dopo la decompressione, o se il pneumotorace è significativo e persistente in un neonato ventilato: drenaggio toracico (8-10 Fr) nel 4°-5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore o media, diretto anteriormente, in aspirazione −10/−20 cmH2O o valvola di Heimlich.
3. Analgesia per la procedura (fentanyl 1-2 mcg/kg, anestesia locale).
4. Ridurre le pressioni ventilatorie: volume target basso, tempo inspiratorio breve, PEEP minima efficace.
5. Rimuovere il drenaggio dopo 24 ore senza bolle e con polmone riespanso, clampandolo prima secondo il protocollo.

Enfisema interstiziale

• Ventilazione con pressioni e volumi minimi, tempi inspiratori brevi, ipercapnia permissiva.
• Alta frequenza oscillatoria con strategia a basso volume (pressione media più bassa possibile compatibile con l'ossigenazione).
• PIE unilaterale grave: decubito laterale sul lato colpito, intubazione selettiva del bronco controlaterale per 24-48 ore nei casi refrattari.

Pneumopericardio

Se tamponamento (bradicardia, ipotensione, toni parafonici): pericardiocentesi d'urgenza per via sottoxifoidea e drenaggio.

Nel neonato che necessita di ventilazione invasiva con perdita d'aria, l'alta frequenza oscillatoria (o jet) riduce il volume corrente e i picchi pressori, favorendo la chiusura della fistola. Usare una strategia a volume polmonare basso, accettando FiO2 un po' più alte nelle prime 24-48 ore.

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