ALTE / BRUE
Definizione di BRUE, stratificazione del rischio secondo AAP, esami indicati, cause da ricercare e counselling alla dimissione.
In sintesi
BRUE (brief resolved unexplained event) è un evento breve e risolto in un lattante sotto 1 anno, che resta inspiegato dopo anamnesi ed esame obiettivo accurati. Ha sostituito il termine ALTE. Nel lattante a basso rischio non servono esami di routine: bastano osservazione breve, counselling e follow-up.
Definizione
Evento in un lattante < 1 anno, riferito da un osservatore, di durata < 1 minuto (di solito 20-30 secondi), risolto con ritorno allo stato basale, caratterizzato da almeno uno tra:
- cianosi o pallore;
- respiro assente, ridotto o irregolare;
- marcata variazione del tono (ipertonia o ipotonia);
- ridotta responsività.
Non è un BRUE se al momento della valutazione sono presenti febbre, parametri vitali anomali, sintomi respiratori significativi, segni di trauma o se l'evento è spiegabile (per esempio colorito rosso o violaceo durante il pianto, tosse e soffocamento con il pasto).
Anamnesi
- Descrizione dettagliata: colorito, respiro, tono, sguardo, responsività, durata, interventi eseguiti (stimolazione, rianimazione).
- Situazione: sonno o veglia, relazione con il pasto, posizione, pianto, febbre nei giorni precedenti.
- Eventi precedenti o ripetuti, sintomi recenti (tosse, rifiuto dell'alimentazione, vomito).
- Storia perinatale, età gestazionale, crescita, sviluppo.
- Farmaci e sostanze (anche dei genitori), esposizione al fumo.
- Familiarità per morte improvvisa, aritmie, sindrome del QT lungo, malattie metaboliche.
- Elementi suggestivi di maltrattamento: racconto incoerente o variabile, ritardo nella richiesta di cure, precedenti accessi.
Esame obiettivo
Parametri vitali e SpO2, crescita, fontanella, esame neurologico (tono, riflessi), segni di trauma (ecchimosi, petecchie, emorragie congiuntivali o al frenulo), esame cardiaco e respiratorio, dismorfismi.
Stratificazione del rischio
Il BRUE è a basso rischio se sono soddisfatti tutti i criteri seguenti:
- età > 60 giorni;
- età gestazionale ≥ 32 settimane ed età postconcezionale ≥ 45 settimane;
- primo episodio, nessun evento ravvicinato;
- durata < 1 minuto;
- nessuna rianimazione cardiopolmonare eseguita da personale sanitario;
- anamnesi ed esame obiettivo senza elementi preoccupanti.
Tutti gli altri sono ad alto rischio.
Gestione
Basso rischio
- Osservazione con monitoraggio di SpO2 per 1-4 ore.
- Possono essere considerati: ECG (QTc, preeccitazione, ipertrofia) e test per la pertosse.
- Non indicati: emocromo, emocoltura, esame del liquor, emogasanalisi, esami metabolici, EEG, neuroimaging, radiografia del torace, studi per il reflusso, monitor domiciliare.
- Dimissione con counselling e controllo dal pediatra entro 24-48 ore.
Alto rischio
Ricovero o osservazione prolungata con monitoraggio cardiorespiratorio e indagini mirate al sospetto:
| Ambito | Indagini |
|---|---|
| Infettivo | Test per pertosse e VRS, emocromo, PCR, esame urine, emocoltura, liquor se febbre o aspetto settico |
| Neurologico | EEG, ecografia transfontanellare o RM, fondo oculare |
| Maltrattamento | Fondo oculare, radiografie dello scheletro, TC o RM encefalo, segnalazione |
| Cardiologico | ECG, Holter, ecocardiogramma |
| Metabolico | Glicemia, lattato, ammonio, emogasanalisi, acilcarnitine se eventi ripetuti o familiarità |
| Respiratorio e alimentare | Valutazione della deglutizione, studio polisonnografico se eventi ripetuti |
Cause da ricercare
- Gastrointestinali: reflusso con laringospasmo, disfagia, soffocamento durante il pasto.
- Respiratorie: VRS, pertosse, ostruzione delle vie aeree, apnee centrali del pretermine.
- Neurologiche: convulsioni, emorragia intracranica, malformazioni, ipertensione endocranica.
- Cardiache: aritmie (QT lungo, Wolff-Parkinson-White), cardiopatie congenite, miocardite.
- Metaboliche ed endocrine: ipoglicemia, difetti della beta-ossidazione, alterazioni elettrolitiche.
- Maltrattamento: trauma cranico abusivo, soffocamento intenzionale, avvelenamento.
Counselling
- Spiegare che l'evento a basso rischio ha un'evoluzione favorevole e non aumenta il rischio di SIDS.
- Sonno sicuro: posizione supina, materasso rigido, nessun oggetto nel letto, condivisione della stanza ma non del letto, nessuna esposizione al fumo.
- Offrire ai genitori un corso di rianimazione cardiopolmonare e di disostruzione delle vie aeree.
- Tornare subito se l'evento si ripete, se compaiono febbre, difficoltà respiratoria, rifiuto dell'alimentazione o sonnolenza.
Bibliografia
- Tieder JS, et al. Brief resolved unexplained events (formerly apparent life-threatening events) and evaluation of lower-risk infants. Pediatrics. 2016;137:e20160590.
- Merritt JL, et al. A framework for evaluation of the higher-risk infant after a brief resolved unexplained event. Pediatrics. 2019;144:e20184101.
- Piumelli R, et al. Apparent life-threatening events (ALTE): Italian guidelines. Ital J Pediatr. 2017;43:111.