Croup
Valutazione della gravità con lo score di Westley, desametasone, adrenalina nebulizzata, criteri di ricovero e diagnosi differenziale della laringotracheite.
In sintesi
Il croup (laringotracheite acuta) è la causa più frequente di stridore acuto nel bambino tra 6 mesi e 3 anni, prevalentemente di origine virale (parainfluenza, ma anche VRS, influenza, SARS-CoV-2). Il corticosteroide è indicato in tutte le forme, anche lievi; l'adrenalina nebulizzata nelle forme moderate-gravi.
Quadro clinico
- Prodromi catarrali, poi esordio spesso notturno di tosse abbaiante, raucedine, stridore inspiratorio.
- Febbre di solito moderata; il bambino non ha aspetto tossico.
- Decorso: risoluzione entro 48 ore nel 60% dei casi, raramente oltre una settimana.
Gravità
| Gravità | Clinica | Westley |
|---|---|---|
| Lieve | Tosse abbaiante, stridore assente a riposo, rientramenti minimi | ≤ 2 |
| Moderata | Stridore a riposo, rientramenti, bambino vigile e non agitato | 3-5 |
| Grave | Stridore marcato, rientramenti importanti, agitazione o letargia | 6-11 |
| Insufficienza respiratoria imminente | Ridotto ingresso d'aria, cianosi, sopore, esaurimento | ≥ 12 |
Lo score di Westley considera stato di coscienza, cianosi, stridore, ingresso d'aria e rientramenti. Attenzione: nel bambino esausto lo stridore può ridursi per la diminuzione del flusso, non per un miglioramento.
Terapia
- Ambiente tranquillo, bambino in braccio al genitore.
- Ossigeno solo se SpO2 < 92%, somministrato senza agitare il bambino.
- Desametasone 0,15 mg/kg OS (massimo 12 mg) in tutte le forme; 0,6 mg/kg (massimo 16 mg) nelle forme gravi o EV/IM se non tollera la via orale. In alternativa prednisolone 1 mg/kg o budesonide nebulizzata 2 mg se vomito.
- Adrenalina nebulizzata nelle forme moderate-gravi: adrenalina 1 mg/mL 0,5 mL/kg (massimo 5 mL) non diluita, ripetibile ogni 15-20 minuti se necessario.
- Dopo l'adrenalina osservare almeno 2-3 ore: l'effetto dura 1-2 ore e i sintomi possono ripresentarsi.
- Forma grave che non risponde: adrenalina ripetuta o in continuo, consulenza anestesiologica; intubazione con tubo di mezza o una misura inferiore al previsto, in sala operatoria se possibile.
| Farmaco | Dose | Note |
|---|---|---|
| Desametasone OS | 0,15 mg/kg, massimo 12 mg | Efficace quanto 0,6 mg/kg nelle forme lievi-moderate |
| Desametasone EV/IM | 0,6 mg/kg, massimo 16 mg | Forme gravi o vomito |
| Prednisolone OS | 1 mg/kg/die per 3 giorni | Alternativa |
| Budesonide nebulizzata | 2 mg | Se vomito o impossibilità della via orale |
| Adrenalina nebulizzata 1 mg/mL | 0,5 mL/kg, massimo 5 mL | Osservazione successiva di 2-3 ore |
Non indicati: antibiotici, aerosol di soluzione fisiologica o umidificazione, antitussivi, beta-2 agonisti, sedativi.
Ricovero
- Stridore a riposo che persiste 2-4 ore dopo la terapia.
- Necessità di più di una dose di adrenalina nebulizzata.
- Ipossiemia, agitazione o letargia, difficoltà ad alimentarsi.
- Età < 6 mesi, anomalie note delle vie aeree, precedenti episodi gravi.
- Contesto familiare inadeguato, distanza dall'ospedale.
Terapia intensiva se stridore persistente con esaurimento, ipossiemia refrattaria o necessità di adrenalina in continuo.
Diagnosi differenziale
Pensare a un'altra diagnosi se il bambino ha aspetto tossico, febbre elevata, scialorrea, disfagia, posizione obbligata, esordio improvviso durante il pasto o il gioco, età inferiore a 6 mesi, scarsa risposta alla terapia o episodi ricorrenti.
| Diagnosi | Elementi distintivi |
|---|---|
| Tracheite batterica | Febbre alta, aspetto tossico, scarsa risposta all'adrenalina, secrezioni purulente |
| Epiglottite | Esordio rapido, scialorrea, voce ovattata, posizione seduta protesa, assenza di tosse |
| Corpo estraneo | Esordio improvviso, soffocamento durante il pasto o il gioco, assenza di febbre |
| Ascesso retrofaringeo o peritonsillare | Febbre, torcicollo, trismo, disfagia |
| Angioedema, anafilassi | Orticaria, esposizione allergica, edema delle labbra |
| Croup ricorrente o sotto i 6 mesi | Stenosi sottoglottica, emangioma, malacia: valutazione ORL |
La radiografia del collo non è necessaria per la diagnosi.
Dimissione
- Assenza di stridore a riposo, SpO2 normale, alimentazione conservata, almeno 2-3 ore dopo l'ultima dose di adrenalina.
- Spiegare il decorso atteso e i segni d'allarme: stridore a riposo, rientramenti, difficoltà a respirare o a deglutire, scialorrea, cianosi, sonnolenza.
- Paracetamolo o ibuprofene per il malessere.
Bibliografia
- Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317-1323.
- Gates A, et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018;CD001955.
- Bjornson C, et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD006619.
- The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Croup (laryngotracheobronchitis).
- Canadian Paediatric Society. Acute management of croup in the emergency department. 2017, aggiornato 2023.