Accesso asmatico
Valutazione della gravità, terapia a gradini in pronto soccorso, criteri di ricovero e di dimissione.
In sintesi
La prima ora di trattamento decide il percorso: broncodilatatore ripetuto, corticosteroide sistemico precoce e rivalutazione strutturata dopo ogni ciclo. L'ipossiemia e la scarsa risposta dopo la prima ora indicano il ricovero.
Valutazione della gravità
| Parametro | Lieve-moderato | Grave | Pericolo di vita |
|---|---|---|---|
| Parola | Frasi complete | Parole singole | Non parla |
| Coscienza | Normale, agitato | Agitato | Sonnolento, confuso |
| SpO2 in aria | ≥ 92% | < 92% | < 90%, cianosi |
| Lavoro respiratorio | Lieve-moderato | Rientramenti marcati, muscoli accessori | Esaurimento, respiro paradosso |
| Auscultazione | Sibili | Sibili diffusi | Torace silente |
| PEF (oltre 5 anni) | > 50% del teorico | 33-50% | < 33% |
Raccogliere: inizio dei sintomi, farmaci già assunti e dosi, terapia di fondo, precedenti accessi gravi o ricoveri in terapia intensiva, uso recente di steroidi sistemici.
Esami: non di routine. Emogasanalisi negli attacchi gravi o in peggioramento (una PaCO2 normale o alta in un bambino tachipnoico è un segno di esaurimento); radiografia del torace solo se si sospetta pneumotorace, polmonite, corpo estraneo o se la risposta alla terapia è insufficiente.
Terapia
Attacco lieve-moderato
- Salbutamolo MDI 100 mcg con distanziatore: 6 puff sotto i 6 anni, 12 puff dai 6 anni in su, ogni 20 minuti per 3 dosi nella prima ora.
- Ossigeno se SpO2 < 92%, con obiettivo 94-98%.
- Corticosteroide orale entro la prima ora: prednisolone o prednisone 1-2 mg/kg (massimo 40 mg), oppure desametasone 0,3-0,6 mg/kg (massimo 16 mg) in dose singola.
- Rivalutare 60 minuti dopo l'ultima dose: se buona risposta, salbutamolo ogni 3-4 ore e osservazione; se risposta parziale, trattare come attacco grave.
Attacco grave
- Ossigeno con obiettivo SpO2 94-98%.
- Salbutamolo nebulizzato con ossigeno: 2,5 mg sotto i 5 anni, 5 mg dai 5 anni, ogni 20 minuti, oppure in continuo.
- Ipratropio bromuro nebulizzato insieme al salbutamolo nella prima ora: 250 mcg sotto i 6 anni, 500 mcg dai 6 anni, ogni 20 minuti per 3 dosi.
- Corticosteroide: per os se tollerato; altrimenti metilprednisolone EV 1 mg/kg ogni 6 ore (massimo 40 mg) o idrocortisone EV 4 mg/kg ogni 6 ore (massimo 100 mg).
- Accesso venoso, monitoraggio continuo, emogasanalisi.
Attacco refrattario
- Magnesio solfato EV 40-50 mg/kg (massimo 2 g) in 20 minuti, con monitoraggio della pressione arteriosa.
- Salbutamolo EV: bolo 15 mcg/kg (massimo 250 mcg) in 10 minuti, poi infusione 1-2 mcg/kg/min (fino a 5 mcg/kg/min in terapia intensiva), con controllo di potassio, glicemia e lattato.
- Aminofillina EV solo in terapia intensiva, valutando teofillinemia se già in uso.
- Supporto ventilatorio non invasivo o intubazione in terapia intensiva; la ventilazione nell'asma richiede tempi espiratori lunghi e ipercapnia permissiva.
| Farmaco | Dose | Nota |
|---|---|---|
| Salbutamolo MDI 100 mcg | 6 puff (< 6 anni), 12 puff (≥ 6 anni) | Con distanziatore, ogni 20 minuti nella prima ora |
| Salbutamolo nebulizzato 5 mg/mL | 2,5 mg (< 5 anni), 5 mg (≥ 5 anni) | 1 goccia = 0,25 mg |
| Ipratropio nebulizzato | 250 mcg (< 6 anni), 500 mcg (≥ 6 anni) | Solo nella prima ora negli attacchi gravi |
| Prednisolone OS | 1-2 mg/kg/die | Massimo 40 mg, per 3-5 giorni senza scalare |
| Desametasone OS | 0,3-0,6 mg/kg | Massimo 16 mg; seconda dose dopo 24 ore se necessario |
| Magnesio solfato EV | 40-50 mg/kg in 20 minuti | Massimo 2 g |
Non sono indicati di routine: antibiotici (solo se infezione batterica documentata), mucolitici, corticosteroide inalatorio al posto di quello sistemico.
Ricovero
- SpO2 < 92% in aria dopo la terapia iniziale.
- Necessità di salbutamolo più frequente di ogni 3 ore.
- Attacco grave alla presentazione, complicanze (pneumotorace, pneumomediastino, atelettasia).
- Precedente ricovero in terapia intensiva o intubazione, uso recente di steroidi sistemici.
- Contesto familiare inadeguato o accesso difficoltoso alle cure.
Terapia intensiva se: insufficienza respiratoria imminente, ipercapnia ingravescente, alterazione della coscienza, necessità di salbutamolo EV o di supporto ventilatorio.
Dimissione
Criteri: SpO2 ≥ 94% in aria, lavoro respiratorio minimo, salbutamolo sufficiente ogni 3-4 ore, alimentazione e idratazione conservate, famiglia in grado di seguire il piano.
- Salbutamolo con distanziatore secondo un piano scritto, riducendo la frequenza nei giorni successivi.
- Corticosteroide orale per 3-5 giorni in totale, senza scalare.
- Proseguire o avviare il corticosteroide inalatorio di fondo se indicato.
- Verificare la tecnica inalatoria e consegnare il piano d'azione scritto.
- Controllo dal pediatra entro 2-7 giorni; visita pneumologica dopo un attacco grave.
Wheezing in età prescolare
Il wheezing virale episodico è frequente sotto i 6 anni. Il trattamento acuto è analogo (salbutamolo con distanziatore e maschera); il corticosteroide orale va riservato alle forme moderate-gravi o che richiedono ricovero, perché nel wheezing virale lieve il beneficio è scarso.
Richiedono approfondimento: esordio neonatale, scarso accrescimento, vomito associato ai sintomi, reperti focali persistenti, ippocratismo digitale, soffio cardiaco o epatomegalia, mancata risposta ai broncodilatatori.
Nel wheezing ricorrente (3 o più episodi in un anno, o episodi gravi) valutare un ciclo di almeno 3 mesi di corticosteroide inalatorio a basso dosaggio (beclometasone 100 mcg × 2, fluticasone 50 mcg × 2, budesonide 200 mcg × 2) con distanziatore e maschera.
Bibliografia
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2024.
- British Thoracic Society / SIGN / NICE. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. NG245, 2024.
- Ortiz-Alvarez O, Mikrogianakis A. Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation. Canadian Paediatric Society. 2012, aggiornato 2021.
- The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Asthma acute.