Trauma cranico (PECARN)
Stratificazione del rischio con la regola PECARN, indicazioni alla TC, osservazione e dimissione nel trauma cranico minore.
In sintesi
Nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la probabilità di una lesione intracranica clinicamente rilevante è bassa e la maggior parte dei bambini non necessita di TC. La regola PECARN identifica chi è a rischio molto basso e può essere dimesso, chi va osservato e chi richiede una TC.
Inquadramento
- Trauma cranico minore: GCS 14-15 entro 24 ore dal trauma.
- Trauma cranico moderato-grave (GCS ≤ 13): stabilizzazione secondo ABCDE, TC sempre indicata, consulenza neurochirurgica.
Lesione intracranica clinicamente rilevante (ciTBI): lesione che porta a morte, intervento neurochirurgico, intubazione per più di 24 ore o ricovero di almeno 2 notti.
Regola PECARN
Bambini sotto i 2 anni
| Rischio | Criteri | Condotta |
|---|---|---|
| Alto (ciTBI circa 4,4%) | GCS 14 o altri segni di alterazione dello stato mentale, frattura cranica palpabile | TC |
| Intermedio (circa 0,9%) | Ematoma dello scalpo occipitale, parietale o temporale; perdita di coscienza ≥ 5 secondi; meccanismo grave; comportamento non abituale secondo i genitori | Osservazione o TC |
| Molto basso (< 0,02%) | Nessuno dei criteri | TC non indicata |
Bambini di 2 anni e oltre
| Rischio | Criteri | Condotta |
|---|---|---|
| Alto (ciTBI circa 4,3%) | GCS 14 o altri segni di alterazione dello stato mentale, segni di frattura della base cranica | TC |
| Intermedio (circa 0,9%) | Perdita di coscienza, vomito, meccanismo grave, cefalea intensa | Osservazione o TC |
| Molto basso (< 0,05%) | Nessuno dei criteri | TC non indicata |
Alterazione dello stato mentale: agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposte rallentate.
Meccanismo grave: incidente stradale con espulsione, ribaltamento o morte di un passeggero; pedone o ciclista senza casco investito da un veicolo a motore; caduta da oltre 0,9 m sotto i 2 anni o da oltre 1,5 m dai 2 anni; impatto del capo con oggetto ad alta energia.
Rischio intermedio: osservazione o TC
Nel rischio intermedio l'osservazione è generalmente preferibile. Favoriscono la TC:
- presenza di più fattori di rischio;
- peggioramento dei sintomi durante l'osservazione;
- età inferiore a 3 mesi;
- preferenza dei genitori dopo adeguata informazione.
Un fattore isolato (per esempio un singolo episodio di vomito o una perdita di coscienza breve) con esame neurologico normale si gestisce di norma con l'osservazione.
Osservazione
- Durata di almeno 4-6 ore dal trauma (24 ore nei lattanti sotto i 3 mesi), da parte di personale con competenza pediatrica.
- Ogni ora: GCS pediatrico, pupille, cefalea, vomito, comportamento, deambulazione e segni focali.
- Eseguire la TC se compaiono peggioramento del GCS, vomito persistente, cefalea ingravescente, convulsioni o segni focali.
Radiografia del cranio ed ecografia transfontanellare non sono indicate per escludere un'emorragia intracranica.
Terapia sintomatica
- Paracetamolo 15 mg/kg o ibuprofene 10 mg/kg per la cefalea.
- Ondansetron 0,15 mg/kg (massimo 4 mg) se vomito, senza che il farmaco sostituisca la rivalutazione.
- Evitare sedativi che rendono inattendibile l'esame neurologico.
TC positiva
- Fratture lineari isolate e lesioni minime con GCS 15: gestione concordata con il neurochirurgo; la TC di controllo non è indicata di routine, solo in caso di peggioramento clinico.
- Ematomi, fratture affossate, fratture della base: consulenza neurochirurgica e ricovero.
Dimissione
Criteri: GCS 15, esame neurologico normale, sintomi risolti o in netto miglioramento, nessun sospetto di maltrattamento, genitori affidabili e in grado di tornare rapidamente.
Tornare in pronto soccorso se compaiono:
- sonnolenza eccessiva o difficoltà al risveglio;
- vomito ripetuto, cefalea che peggiora;
- confusione, comportamento insolito, irritabilità persistente nel lattante;
- convulsioni, difficoltà a camminare, a parlare o a muovere un arto;
- perdita di sangue o liquido chiaro da naso o orecchie.
Ripresa graduale di scuola e sport: riposo relativo per 24-48 ore, rientro allo sport di contatto solo dopo la completa scomparsa dei sintomi e secondo un programma progressivo.
Bibliografia
- Kuppermann N, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374:1160-1170.
- Babl FE, et al. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children. Lancet. 2017;389:2393-2402.
- NICE. Head injury: assessment and early management. NG232. 2023.
- Società Italiana di Medicina d'Emergenza-Urgenza Pediatrica (SIMEUP). Raccomandazioni per la gestione del trauma cranico minore in età pediatrica.