TPSV

La tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) è l'aritmia sintomatica più frequente in età pediatrica, con un primo picco nel primo anno di vita. Nel 90% dei casi è sostenuta da un rientro (via accessoria atrioventricolare o rientro nodale) e la maggior parte dei bambini ha un cuore strutturalmente normale.

Sintomi: nel lattante irritabilità o letargia, rifiuto dell'alimentazione, pallore, sudorazione, tachipnea; entro 24-48 ore circa la metà sviluppa scompenso cardiaco. Nel bambino più grande cardiopalmo, dolore toracico, dispnea, capogiri.

1. Monitoraggio ECG continuo, SpO2, pressione arteriosa; registrare un ECG a 12 derivazioni durante la tachicardia, se le condizioni lo consentono.
2. Valutare la stabilità emodinamica.
3. Accesso venoso in una vena grossa e prossimale (antecubitale), con rubinetto a tre vie per il lavaggio rapido.
4. Defibrillatore collegato con placche adesive.

1. Manovre vagali:

• lattante: sacchetto di ghiaccio e acqua gelata sul volto per 15-30 secondi, senza ostruire naso e bocca;
• bambino che collabora: Valsalva modificata, soffiando in una siringa da 10 mL per 15 secondi in posizione semiseduta, poi supino con arti inferiori sollevati;
• non comprimere i bulbi oculari.

1. Adenosina EV in bolo rapidissimo seguito da lavaggio con 5-10 mL di NaCl 0,9%:

• prima dose 0,1 mg/kg (massimo 6 mg);
• seconda dose 0,2 mg/kg (massimo 12 mg) dopo 2 minuti se inefficace;
• terza dose 0,3 mg/kg (massimo 12 mg).

1. Registrare l'ECG durante la somministrazione: la risposta all'adenosina aiuta la diagnosi (per esempio smaschera un flutter atriale).
2. Refrattaria all'adenosina: consulenza cardiologica; opzioni in ambiente monitorato: amiodarone 5 mg/kg EV in 20-60 minuti, procainamide, esmololo, oppure cardioversione sincronizzata. Il verapamil è controindicato sotto 1 anno.

L'adenosina provoca una breve asistolia, flushing, dispnea e senso di oppressione: avvisare il bambino e i genitori. Usarla con cautela nell'asma grave; può essere inefficace nei pazienti in terapia con teofillina e va ridotta (0,05 mg/kg) se assunto dipiridamolo o carbamazepina.

1. Cardioversione sincronizzata 1 J/kg; se inefficace, 2 J/kg (massimo 120-150 J nel bambino grande, secondo il defibrillatore).
2. Sedazione e analgesia se possibile senza ritardare la procedura (per esempio ketamina 1 mg/kg EV o midazolam 0,1 mg/kg).
3. Prepararsi alla gestione delle vie aeree e trattare lo scompenso.

Un QRS largo (oltre 0,09 s sotto gli 8 anni, oltre 0,12 s nei più grandi) può essere una TPSV con conduzione aberrante o preeccitazione, ma va gestito come tachicardia ventricolare se il dubbio persiste. Nel paziente stabile e con QRS largo regolare e monomorfo si può tentare l'adenosina, dopo consulenza cardiologica.

• ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale: ricercare la preeccitazione (PR corto, onda delta: sindrome di Wolff-Parkinson-White), il QT lungo e segni di cardiopatia.
• Ecocardiogramma al primo episodio, soprattutto nel lattante o se compromissione emodinamica.
• Elettroliti, funzione tiroidea se clinicamente indicato.
• Osservazione monitorata di alcune ore; ricovero per i lattanti, gli episodi con scompenso o le recidive precoci.

• Lattanti: di solito profilassi per 6-12 mesi (propranololo 1-3 mg/kg/die in 3 dosi, o altri farmaci su indicazione cardiologica); molti episodi non si ripresentano dopo il primo anno.
• Bambini più grandi con episodi rari e ben tollerati: insegnare le manovre vagali, senza profilassi.
• Episodi frequenti, mal tollerati o preeccitazione: valutazione elettrofisiologica e ablazione transcatetere, generalmente oltre i 15-20 kg.
• Evitare digossina e verapamil nella preeccitazione.

• Brugada J, et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace. 2013;15:1337-1382.
• Philip Saul J, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the use of catheter ablation in children and patients with congenital heart disease. Heart Rhythm. 2016;13:e251-e289.
• Van de Voorde P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-387.
• Appelboam A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT). Lancet. 2015;386:1747-1753.