Stroke in età pediatrica

Lo stroke pediatrico (da 29 giorni a 18 anni) è raro, ma la diagnosi è spesso tardiva perché i quadri simili (emicrania con aura, paralisi post-critica di Todd, encefalite) sono più frequenti. Un deficit neurologico focale acuto va considerato stroke fino a prova contraria e richiede neuroimaging urgente, preferibilmente RM, per non perdere la finestra delle terapie di ricanalizzazione.

• Stroke ischemico arterioso: arteriopatia cerebrale focale spesso post-infettiva (anche post-varicella), cardiopatie congenite o acquisite, dissecazione arteriosa (traumi del collo), anemia falciforme, moyamoya, vasculiti, trombofilie.
• Trombosi dei seni venosi: disidratazione, infezioni testa-collo (mastoidite, sinusite), sindrome nefrosica, neoplasie e asparaginasi, contraccettivi, trombofilie.
• Emorragico: malformazioni arterovenose, cavernomi, aneurismi, coagulopatie, piastrinopenia.

• Sintomi focali a esordio improvviso: emiparesi, deficit del campo visivo, afasia o disartria, atassia, paralisi facciale.
• Sintomi aspecifici, soprattutto nel bambino piccolo: convulsioni (frequenti all'esordio), cefalea, vomito, alterazione della coscienza.
• Scale: PedNIHSS per quantificare il deficit; nel pretriage strumenti come FAST possono aiutare ma hanno minore sensibilità nel bambino.
• Diagnosi differenziali: emicrania emiplegica, paralisi di Todd, encefalite o ADEM, ipoglicemia, tumore, disturbo funzionale.

1. ABCDE; ossigeno solo se SpO2 < 95%.
2. Glicemia capillare; trattare ipo e iperglicemia (obiettivo 80-180 mg/dL).
3. Due accessi venosi; esami: emocromo, coagulazione con fibrinogeno, elettroliti, funzione renale ed epatica, gruppo, emogasanalisi; screening dell'emoglobinopatia se indicato.
4. Neuroimaging urgente: RM con diffusione, angio-RM intra ed extracranica e venografia (protocollo rapido); se la RM non è disponibile in tempi brevi, TC con angio-TC.
5. Neuroprotezione: testa in asse a 0-30°, normotermia (trattare la febbre), normovolemia con soluzioni isotoniche, trattare le convulsioni, pressione arteriosa entro i valori normali per età evitando cali bruschi.
6. ECG ed ecocardiogramma (cardiopatie, embolia paradossa).

• Anticoagulazione con eparina a basso peso molecolare o non frazionata, anche in presenza di infarto emorragico secondario, poi per 3-6 mesi.
• Trattare la causa (antibiotici e drenaggio della mastoidite, idratazione).
• Valutare il fondo oculare e la pressione endocranica.

• Correggere la coagulopatia (vitamina K, plasma, concentrati, piastrine sopra 100.000/µL).
• Controllo della pressione arteriosa, trattamento dell'ipertensione endocranica.
• Consulenza neurochirurgica urgente; angiografia per identificare la malformazione.

• Ricovero in terapia intensiva o in unità con monitoraggio neurologico.
• Riabilitazione precoce e follow-up neurologico, neuropsicologico ed epilettologico.
• Studio eziologico completo: trombofilia, lipoproteina(a), omocisteina, vasculiti, malattie genetiche (Fabry, MELAS).
• Il rischio di recidiva è maggiore nelle arteriopatie (moyamoya, arteriopatia focale) e nelle cardiopatie.

• Ferriero DM, et al. Management of stroke in neonates and children: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e51-e96.
• Royal College of Paediatrics and Child Health. Stroke in childhood: clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation. 2017.
• Sporns PB, et al. Feasibility, safety, and outcome of endovascular recanalization in childhood stroke: the Save ChildS study. JAMA Neurol. 2020;77:25-34.
• Monagle P, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of pediatric venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2:3292-3316.