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Interpretazione dell’emogasanalisi (EGA)
Lettura sistematica dell'emogasanalisi: tipo di campione, disturbo primario, compenso, gap anionico, lattato e ossigenazione.
In sintesi
L'emogasanalisi si interpreta con un percorso fisso: tipo di campione, pH, disturbo primario, adeguatezza del compenso, gap anionico e lattato, e solo infine l'ossigenazione (che richiede un campione arterioso). Un compenso che non corrisponde a quello atteso indica un disturbo misto.
Un pH vicino alla norma con PCO2 e bicarbonato molto alterati non è un esame normale: è quasi sempre un disturbo misto da ricercare.
Valori di riferimento
| Parametro | Arterioso | Venoso |
|---|---|---|
| pH | 7,35-7,45 | 7,32-7,42 |
| PCO2 | 35-45 mmHg | 40-50 mmHg (circa 5-10 mmHg più alta) |
| Bicarbonato | 22-26 mmol/L | 23-27 mmol/L |
| Eccesso di basi | da −2 a +2 mmol/L | simile |
| PO2 | 80-100 mmHg in aria | non utilizzabile per l'ossigenazione |
| Lattato | < 2 mmol/L | < 2 mmol/L |
Il campione venoso o capillare è adeguato per pH, bicarbonato, lattato ed elettroliti; per valutare l'ossigenazione servono la saturimetria o un campione arterioso. Nel neonato i valori normali di PCO2 e bicarbonato sono leggermente più bassi.
Lettura in sei passaggi
- Campione: arterioso, venoso o capillare? Confrontare la saturazione del campione con la SpO2.
- pH: < 7,35 acidemia, > 7,45 alcalemia.
- Disturbo primario: quale tra PCO2 e bicarbonato spiega la direzione del pH?
- Compenso: è quello atteso? Se no, esiste un secondo disturbo.
- Acidosi metabolica: calcolare il gap anionico (e il delta gap).
- Ossigenazione (solo se arterioso): PaO2, rapporto PaO2/FiO2, gradiente alveolo-arterioso.
| Disturbo | pH | Alterazione primaria | Compenso atteso |
|---|---|---|---|
| Acidosi metabolica | Basso | Bicarbonato basso | PCO2 attesa = 1,5 × HCO3 + 8 ± 2 (formula di Winter) |
| Alcalosi metabolica | Alto | Bicarbonato alto | PCO2 aumenta di circa 0,7 mmHg per ogni mmol/L di bicarbonato oltre 24 |
| Acidosi respiratoria acuta | Basso | PCO2 alta | Bicarbonato +1 mmol/L ogni 10 mmHg di PCO2 oltre 40 |
| Acidosi respiratoria cronica | Basso o normale | PCO2 alta | Bicarbonato +3,5 mmol/L ogni 10 mmHg |
| Alcalosi respiratoria acuta | Alto | PCO2 bassa | Bicarbonato −2 mmol/L ogni 10 mmHg sotto 40 |
| Alcalosi respiratoria cronica | Alto o normale | PCO2 bassa | Bicarbonato −4-5 mmol/L ogni 10 mmHg |
Se nell'acidosi metabolica la PCO2 misurata è superiore all'attesa, coesiste un'acidosi respiratoria (fatica respiratoria, depressione centrale); se è inferiore, un'alcalosi respiratoria (sepsi, iperammoniemia, intossicazione da salicilati).
Acidosi metabolica
Gap anionico
- Gap anionico = Na − (Cl + HCO3); normale 8-12 mmol/L (12 ± 2 se si include il potassio nel calcolo con valori di riferimento del laboratorio).
- Correggere per l'albumina: gap corretto = gap + 2,5 × (4 − albumina in g/dL). Un'ipoalbuminemia può mascherare un gap aumentato.
| Gap anionico aumentato | Gap anionico normale (ipercloremica) |
|---|---|
| Lattato (shock, ipossia, sepsi, convulsioni, malattie metaboliche) | Diarrea |
| Chetoni (chetoacidosi diabetica, digiuno prolungato) | Acidosi tubulare renale |
| Insufficienza renale | Infusione abbondante di NaCl 0,9% |
| Tossici (metanolo, glicole etilenico, salicilati, ferro) | Uretero-sigmoidostomia, farmaci (acetazolamide) |
| Errori congeniti del metabolismo (acidemie organiche) | Fase di recupero della chetoacidosi |
- Delta gap (variazione del gap / variazione del bicarbonato): < 1 suggerisce un'acidosi ipercloremica associata; > 2 un'alcalosi metabolica associata.
- Gap osmolare (osmolarità misurata − calcolata, dove calcolata = 2 × Na + glicemia/18 + urea/6): > 10 mOsm/kg con gap anionico aumentato suggerisce intossicazione da alcoli tossici.
Alcalosi metabolica
- Con cloro urinario basso (< 20 mmol/L, responsiva al cloro): vomito, stenosi ipertrofica del piloro (alcalosi ipocloremica ipokaliemica), diuretici in fase tardiva, fibrosi cistica.
- Con cloro urinario alto (> 20 mmol/L): sindromi di Bartter e Gitelman, eccesso di mineralcorticoidi, diuretici in uso.
Lattato
- Tipo A, da ipoperfusione o ipossia: shock, arresto, anemia grave, intossicazione da monossido di carbonio.
- Tipo B, senza ipoperfusione: convulsioni, salbutamolo ad alte dosi, metformina, epatopatia, malattie mitocondriali o del metabolismo.
- Interpretarne l'andamento più del singolo valore: una riduzione di almeno il 10-20% in 2 ore indica una risposta alla terapia.
Ossigenazione
- Rapporto PaO2/FiO2: > 300 normale; 200-300 compromissione lieve; < 200 moderata-grave.
- Gradiente alveolo-arterioso = (FiO2 × 713 − PaCO2/0,8) − PaO2; aumentato in caso di alterazione degli scambi (polmonite, edema, shunt), normale nell'ipoventilazione pura.
- Nel neonato l'indice di ossigenazione (MAP × FiO2 × 100 / PaO2) orienta sulla gravità dell'insufficienza respiratoria.
Errori frequenti
- Usare la PO2 venosa per giudicare l'ossigenazione.
- Valutare la PaO2 senza considerare la FiO2.
- Fermarsi al pH senza verificare il compenso.
- Non correggere il gap anionico per l'albumina.
- Ignorare gli errori preanalitici: bolle d'aria (PO2 falsamente alta, PCO2 bassa), ritardo nell'analisi (lattato e PCO2 aumentano, pH si riduce), eccesso di eparina.
Bibliografia
- Berend K, de Vries APJ, Gans ROB. Physiological approach to assessment of acid-base disturbances. N Engl J Med. 2014;371:1434-1445.
- Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:162-174.
- Seifter JL. Integration of acid-base and electrolyte disorders. N Engl J Med. 2014;371:1821-1831.
- Advanced Paediatric Life Support (APLS). Blood gas interpretation. 7th ed. 2023.