MIS‑C / PIMS‑TS

La sindrome infiammatoria multisistemica pediatrica (MIS-C o PIMS-TS) è una complicanza rara e post-infettiva dell'infezione da SARS-CoV-2, che compare 2-6 settimane dopo l'infezione, più spesso tra 8 e 11 anni. Si presenta con febbre persistente, sintomi gastrointestinali, interessamento mucocutaneo e frequente disfunzione cardiaca, che può evolvere rapidamente verso lo shock.

Età < 21 anni con:

• febbre ≥ 38 °C;
• PCR ≥ 3 mg/dL;
• almeno 2 apparati coinvolti tra cardiovascolare (shock, troponina elevata, BNP o NT-proBNP elevati, aneurismi coronarici, disfunzione ventricolare), mucocutaneo (esantema, congiuntivite non secretiva, alterazioni delle mucose, edema o eritema delle estremità), gastrointestinale (dolore, vomito, diarrea), ematologico (piastrine < 150.000/µL, linfociti < 1000/µL);
• evidenza di infezione da SARS-CoV-2 (molecolare, antigenica o sierologica) o contatto nelle 4-6 settimane precedenti;
• esclusione di una diagnosi alternativa più probabile.

• Emocromo, PCR, procalcitonina, VES, ferritina, LDH, fibrinogeno, D-dimero, albumina, elettroliti con sodio, funzione renale ed epatica, lipasi, trigliceridi, lattato.
• Troponina, BNP o NT-proBNP.
• Emocolture, urinocoltura; tampone molecolare e sierologia per SARS-CoV-2.
• ECG (aritmie, blocchi, alterazioni della ripolarizzazione).
• Ecocardiogramma alla presentazione: funzione ventricolare, coronarie (z-score), versamento pericardico, insufficienze valvolari.
• Ecografia addominale se dolore importante.

1. Supporto: monitoraggio, ossigeno se necessario, boli di cristalloidi prudenti (10 mL/kg) con rivalutazione per il rischio di disfunzione miocardica, inotropi (adrenalina, milrinone) o vasopressori (noradrenalina) nello shock.
2. Antibiotici empirici (ceftriaxone, più clindamicina se sospetto di shock tossico) finché la sepsi batterica non è esclusa.
3. Immunomodulazione di prima linea:

• immunoglobuline EV 2 g/kg (massimo 100 g) in 12-24 ore (dose frazionata in 2 giorni se disfunzione cardiaca con rischio di sovraccarico);
• associate a metilprednisolone 1-2 mg/kg/die (massimo 60 mg) EV, poi prednisone con riduzione in 2-3 settimane.

1. Forme gravi o refrattarie (shock, inotropi, mancata risposta entro 24-48 ore): metilprednisolone 10-30 mg/kg/die (massimo 1 g) per 1-3 giorni, oppure anakinra 2-10 mg/kg/die in consulenza reumatologica; infliximab come alternativa.
2. Antitrombotici: acido acetilsalicilico 3-5 mg/kg/die (massimo 81-100 mg) per almeno 4 settimane, salvo piastrine < 80.000/µL; eparina a basso peso molecolare se aneurismi coronarici con z-score ≥ 10, disfunzione ventricolare grave (frazione di eiezione < 35%), trombosi o fattori di rischio.
3. Gastroprotezione durante gli steroidi ad alte dosi.

• Parametri vitali, bilancio idrico, ECG continuo nelle forme con interessamento cardiaco.
• Indici infiammatori, troponina e BNP ogni 24-48 ore fino alla riduzione.
• Ecocardiogramma ripetuto durante il ricovero, a 2 settimane e a 6 settimane (anche a 6-12 mesi se alterazioni).

• Apiressia da almeno 24-48 ore senza antipiretici, indici in netta riduzione, funzione cardiaca stabile.
• Visite di controllo cardiologico e reumatologico; riduzione graduale dello steroide.
• Attività sportiva agonistica sospesa per almeno 3-6 mesi in caso di interessamento cardiaco, con rivalutazione cardiologica (ecocardiogramma, Holter, test da sforzo).
• Vaccinazioni con virus vivi rinviate di 11 mesi dopo le immunoglobuline ad alte dosi.

• Henderson LA, et al. American College of Rheumatology clinical guidance for MIS-C associated with SARS-CoV-2 and hyperinflammation in pediatric COVID-19: version 3. Arthritis Rheumatol. 2022;74:e1-e20.
• Melgar M, et al. Council of State and Territorial Epidemiologists/CDC surveillance case definition for MIS-C. MMWR. 2022;71(50):1592.
• Ouldali N, et al. Association of intravenous immunoglobulins plus methylprednisolone vs immunoglobulins alone with course of fever in MIS-C. JAMA. 2021;325:855-864.
• Società Italiana di Pediatria, Società Italiana di Reumatologia. Consensus italiana sulla gestione della MIS-C. Ital J Pediatr. 2021.