Intossicazione da organofosforici

Gli organofosforici (insetticidi, antiparassitari agricoli) inibiscono l'acetilcolinesterasi con accumulo di acetilcolina a livello muscarinico, nicotinico e centrale. La mortalità dipende soprattutto dall'insufficienza respiratoria: broncorrea, broncospasmo, debolezza dei muscoli respiratori e depressione centrale.

Nel bambino piccolo può prevalere l'alterazione della coscienza rispetto alla sindrome muscarinica classica. L'odore di aglio o di solvente sulla cute o nel vomito è un indizio utile.

Complicanze tardive: sindrome intermedia (24-96 ore, debolezza dei muscoli prossimali, del collo, dei nervi cranici e respiratori) e neuropatia ritardata (1-3 settimane).

• Clinica, con anamnesi di esposizione (ingestione, contatto cutaneo, inalazione).
• Colinesterasi eritrocitaria (più specifica) e plasmatica: confermano l'esposizione e aiutano il follow-up, ma non devono ritardare la terapia.
• Emogasanalisi, elettroliti, glicemia, lipasi, funzione renale ed epatica, ECG (QT lungo, aritmie).
• Diagnosi differenziale: carbammati (quadro simile, durata più breve, legame reversibile), agenti nervini, intossicazione da funghi muscarinici, nicotina.

1. Sicurezza: dispositivi di protezione individuale per gli operatori.
2. Decontaminazione: rimuovere e chiudere in sacchi gli indumenti, lavare cute e capelli con acqua e sapone, irrigare gli occhi. Carbone attivo 1 g/kg (massimo 50 g) solo se ingestione entro 1 ora e vie aeree protette. Non indurre il vomito.
3. ABCDE: aspirazione delle secrezioni, ossigeno, ventilazione assistita se necessario. Per l'intubazione evitare la succinilcolina (blocco prolungato): usare rocuronio.
4. Atropina EV 0,02-0,05 mg/kg (minimo 0,1 mg, massimo 1-2 mg per dose), raddoppiando la dose ogni 5 minuti finché non si ottiene l'atropinizzazione.
5. Infusione di mantenimento: 10-20% della dose totale necessaria per l'atropinizzazione, all'ora.
6. Pralidossima (ossima), dopo l'atropina e in accordo con il centro antiveleni, soprattutto se debolezza muscolare: 25-50 mg/kg EV (massimo 2 g) in 30 minuti, poi 10-20 mg/kg/h (massimo 650 mg/h). È più efficace se avviata presto, prima dell'invecchiamento irreversibile del legame con l'enzima.
7. Convulsioni: midazolam 0,15 mg/kg EV o diazepam 0,2 mg/kg EV; escludere l'ipossia.

Criteri di atropinizzazione

• Polmoni puliti all'auscultazione, secrezioni bronchiali asciutte.
• Frequenza cardiaca > 80/min nel bambino grande, adeguata per età nel piccolo.
• Pressione sistolica adeguata per età.
• Pupille non più puntiformi; cute asciutta.

Segni di eccesso di atropina: agitazione, confusione, ipertermia, ileo, ritenzione urinaria, tachicardia marcata. In tal caso sospendere l'infusione e riprenderla a dose ridotta.

• Ricovero in terapia intensiva se necessità di ventilazione, atropina ad alte dosi, debolezza muscolare, convulsioni o coma.
• Osservazione per almeno 24 ore dopo esposizioni significative, anche se i sintomi sono lievi, e 48-72 ore per gli organofosforici liposolubili per il rischio di ricomparsa dei sintomi.
• Valutare ogni 4-6 ore la forza dei flessori del collo, dei muscoli prossimali e la capacità ventilatoria per riconoscere la sindrome intermedia.
• Contattare sempre il centro antiveleni.
• Considerare la possibilità di esposizione domestica non accidentale o di altri familiari esposti.

• Eddleston M, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607.
• Eddleston M. Novel clinical toxicology and pharmacology of organophosphorus insecticide self-poisoning. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2019;59:341-360.
• Roberts DM, Aaron CK. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ. 2007;334:629-634.
• Centro Antiveleni di Milano, Ospedale Niguarda. Schede di trattamento delle intossicazioni da anticolinesterasici.