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Dolore toracico nel bambino
Inquadramento del dolore toracico in età pediatrica: cause frequenti, segni d'allarme cardiaci, esami e criteri di dimissione.
In sintesi
Il dolore toracico è un motivo frequente di accesso in pronto soccorso, ma in età pediatrica la causa è cardiaca in meno del 5% dei casi. Le cause più comuni sono muscoloscheletriche, respiratorie, gastroesofagee e funzionali. Anamnesi, esame obiettivo ed ECG identificano la grande maggioranza dei pazienti a rischio.
Dolore durante lo sforzo, sincope (soprattutto da sforzo o senza prodromi), palpitazioni, ECG anormale, febbre con tachicardia sproporzionata o familiarità per morte improvvisa giovanile richiedono valutazione cardiologica prima della dimissione.
Cause
| Gruppo | Cause | Elementi suggestivi |
|---|---|---|
| Muscoloscheletrico (30-50%) | Costocondrite, trauma, strappo muscolare, sindrome della costola scivolante | Dolore puntorio, riproducibile alla palpazione o al movimento |
| Respiratorio | Asma, polmonite, pleurite, pneumotorace, embolia polmonare | Tosse, febbre, sibili, dispnea; esordio improvviso con dispnea nel pneumotorace |
| Gastrointestinale | Malattia da reflusso, esofagite, gastrite, corpo estraneo esofageo | Bruciore, relazione con i pasti, disfagia |
| Funzionale | Ansia, iperventilazione | Dolore ricorrente a riposo, parestesie, contesto di stress |
| Cardiaco (< 5%) | Miocardite, pericardite, aritmie, cardiomiopatia ipertrofica, anomalie coronariche, Kawasaki con aneurismi, dissezione aortica (Marfan), sostanze (cocaina) | Dolore da sforzo, sincope, palpitazioni, reperti cardiaci anomali |
Anamnesi
- Esordio, durata, ricorrenza; relazione con sforzo, respiro, posizione, pasti.
- Caratteristiche: oppressivo o urente rispetto a trafittivo e puntiforme.
- Sintomi associati: sincope o presincope, palpitazioni, dispnea, febbre, tosse.
- Infezioni virali recenti (miocardite), trauma, asma, malattia di Kawasaki pregressa, cardiopatie operate.
- Farmaci e sostanze: simpaticomimetici, energy drink, cocaina, contraccettivi (trombosi).
- Familiarità per morte improvvisa sotto i 50 anni, cardiomiopatie, sindrome del QT lungo, sindrome di Marfan, trombofilie.
Esame obiettivo
- Parametri vitali con frequenza cardiaca interpretata per età; SpO2; pressione a entrambi gli arti superiori se sospetta dissezione.
- Torace: dolorabilità alla palpazione, enfisema sottocutaneo, asimmetria del murmure vescicolare.
- Cuore: soffi (un soffio eiettivo che aumenta in piedi o con la manovra di Valsalva suggerisce cardiomiopatia ipertrofica), sfregamento pericardico, toni parafonici, ritmo di galoppo.
- Segni di scompenso: epatomegalia, crepitii, edemi, polsi deboli.
- Habitus marfanoide.
Esami
| Esame | Indicazione |
|---|---|
| ECG | Quasi sempre: basso costo, individua aritmie, preeccitazione, QT lungo, ipertrofia, segni di pericardite o ischemia |
| Radiografia del torace | Sintomi respiratori, febbre, trauma, sospetto pneumotorace, reperti cardiaci anomali |
| Troponina | Sospetta miocardite o pericardite, dolore da sforzo, ECG alterato |
| Ecocardiogramma | Su indicazione cardiologica: soffio patologico, ECG anormale, troponina elevata, sospetta anomalia coronarica o cardiomiopatia |
| D-dimero | Solo se sospetta embolia polmonare (adolescente con fattori di rischio) |
Quadri cardiaci da riconoscere
- Pericardite: dolore che peggiora in posizione supina e migliora seduti in avanti, sfregamento, sopraslivellamento diffuso del tratto ST con sottoslivellamento del PR.
- Miocardite: infezione virale recente, astenia e dispnea sproporzionate, tachicardia, aritmie, segni di scompenso, troponina elevata. Può evolvere rapidamente verso lo shock cardiogeno.
- Aritmie: palpitazioni a esordio e termine improvvisi, sincope.
- Cardiomiopatia ipertrofica e anomalie coronariche: dolore o sincope durante lo sforzo, familiarità.
Destinazione
- Dimissione: parametri stabili, esame obiettivo ed ECG normali, nessun segno d'allarme, causa benigna plausibile. Terapia sintomatica (ibuprofene 10 mg/kg o paracetamolo 15 mg/kg per il dolore muscoloscheletrico; inibitore di pompa protonica se sospetto reflusso) e rivalutazione dal pediatra.
- Visita cardiologica ambulatoriale: dolore ricorrente atipico con ECG dubbio o familiarità positiva in paziente stabile.
- Ricovero o consulenza cardiologica urgente: segni d'allarme, ECG patologico, troponina elevata, instabilità emodinamica, sospetto pneumotorace o embolia.
Spiegare ai genitori che il dolore toracico in età pediatrica è raramente di origine cardiaca, indicando i segni per cui tornare: dolore durante lo sforzo, svenimento, palpitazioni, difficoltà respiratoria.
Bibliografia
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