Intossicazione da farmaci cardioattivi

Alcuni farmaci cardioattivi sono pericolosi anche a basse dosi nel bambino piccolo: una sola compressa di calcio-antagonista, beta-bloccante o clonidina può causare bradicardia, ipotensione, ipoglicemia o coma. La valutazione si basa sulla dose massima plausibile in mg/kg e sulla formulazione (le preparazioni a rilascio prolungato danno tossicità ritardata).

1. ABCDE, monitoraggio ECG continuo, pressione arteriosa ripetuta, accesso venoso.
2. Glicemia capillare subito e ripetuta (ipoglicemia con beta-bloccanti, iperglicemia con calcio-antagonisti).
3. ECG a 12 derivazioni: frequenza, PR, QRS, QTc, blocchi.
4. Esami: elettroliti con potassio, calcio, magnesio, funzione renale, emogasanalisi, lattato; digossinemia se pertinente.
5. Anamnesi: farmaco, formulazione, numero massimo di compresse mancanti, ora dell'ingestione, coingestioni, farmaci in casa (nonni).

• Carbone attivo 1 g/kg (massimo 50 g) entro 1-2 ore se vie aeree protette.
• Irrigazione intestinale totale con polietilenglicole nelle ingestioni significative di preparati a rilascio prolungato, su indicazione del centro antiveleni.

Calcio-antagonisti (amlodipina, nifedipina, verapamil, diltiazem)

• Ipotensione, bradicardia e blocco atrioventricolare (verapamil, diltiazem) o tachicardia riflessa (diidropiridine), iperglicemia, acidosi lattica.
• Terapia: boli di cristalloidi 10-20 mL/kg; calcio gluconato 10% 0,6 mL/kg (massimo 30 mL) EV in 10-20 minuti, ripetibile, poi infusione; insulina ad alte dosi (bolo 1 UI/kg, poi 1-10 UI/kg/h) con glucosio e potassio; vasopressori (noradrenalina, adrenalina); emulsione lipidica 20% 1,5 mL/kg nei casi refrattari; ECMO.

Beta-bloccanti

• Bradicardia, ipotensione, blocco atrioventricolare, ipoglicemia, broncospasmo; convulsioni e allargamento del QRS con il propranololo; QT lungo e torsioni con il sotalolo.
• Terapia: atropina 0,02 mg/kg; glucagone 50 mcg/kg EV (massimo 5 mg) in 1-2 minuti, poi 50-150 mcg/kg/h; insulina ad alte dosi come sopra; adrenalina o noradrenalina; bicarbonato 1-2 mEq/kg se QRS > 120 ms; glucosio per l'ipoglicemia; pacing nei casi refrattari.

Clonidina e imidazoline (inclusi i decongestionanti nasali come nafazolina e ossimetazolina)

• Sonnolenza fino al coma, miosi, bradicardia, ipotensione (talvolta ipertensione iniziale), apnee, ipotermia; esordio entro 1 ora.
• Terapia: supporto, atropina per la bradicardia; naloxone 0,1 mg/kg (massimo 2 mg), con risposta variabile.

Digossina

• Nausea, vomito, letargia, disturbi visivi; bradicardia, blocchi, aritmie ventricolari, tachicardia atriale con blocco; iperkaliemia nell'intossicazione acuta.
• Terapia: anticorpi antidigossina (Fab) se aritmie con instabilità, potassio > 5-5,5 mmol/L, digossinemia > 10 ng/mL a 6 ore o ingestione > 0,3 mg/kg. Dose in fiale = digossinemia (ng/mL) × peso (kg) / 100, oppure 5-10 fiale nell'ingestione acuta con instabilità. Non somministrare calcio per l'iperkaliemia prima degli anticorpi; trattare l'ipokaliemia e l'ipomagnesiemia.

ACE-inibitori e sartani

• Di solito asintomatici o ipotensione lieve transitoria. Gestione domiciliare possibile sotto queste soglie: captopril < 4 mg/kg, enalapril < 1 mg/kg, lisinopril < 1 mg/kg, in bambini sani.
• Ipotensione: fluidi; naloxone e vasopressori nei casi rari gravi.

Farmaci che allungano il QT

Antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici, macrolidi, ondansetron, metadone. Monitoraggio ECG; se QTc > 500 ms o torsioni di punta: magnesio solfato 25-50 mg/kg EV (massimo 2 g), correzione di potassio e magnesio, pacing overdrive o isoproterenolo nei casi refrattari; defibrillazione se instabile.

• Dimissione: ingestione sotto la soglia tossica, preparato a rilascio immediato, asintomatico dopo il periodo di osservazione previsto (in genere 6 ore), ECG normale.
• Osservazione con monitoraggio per 24 ore: calcio-antagonisti o beta-bloccanti a rilascio prolungato, sotalolo, clonidina con sintomi.
• Terapia intensiva: instabilità emodinamica, necessità di infusioni, coma.
• Ingestioni intenzionali nell'adolescente: valutazione psichiatrica. Ingestioni ripetute o incoerenti nel bambino piccolo: considerare la trascuratezza o il maltrattamento.

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